SIMPTOMATOLOGIA ARITMIILOR

 Simptomul care atrage de obicei atenţia sunt palpitaţiile — perceperea bătăilor cardiace de către individ - dar trebuie ţinut seama de faptul că palpitaţiile pot apărea în afara oricărei aritmii, De asemenea numeroase aritmii severe - îndeosebi ventriculare - nu sunt percepute de bolnav sau cel puţin nu sunt percepute ca palpitaţii putând determina sincope. Lehmann şi colab. (1991) propun о gradare a severităţii simptomelor asociate cu tahiaritmiile ventriculare. Se aplică în: tahicardiile susţinute, nesusţinute, mono- sau polimorfe. Clasa I - Bolnav asimptomatic sau cu tulburări limitate la palpitaţii. Clasa II - Ameţeli, durere precordială, dispnee. Clasa III - Sincopă, alterare a stării psihice sau alte dovezi ale unei suferinţe semnificative sccundare ale unui organ terminal (inclusiv: edem pulmonar acut, infarct miocardic, sindrom de debit mic, accident vascular cerebral). Clasa TV - Oprire cardiacă (puls şi repiraţie absente). Clasificarea este utilă, gradul maxim al severităţii simptomului ce determină încadrarea, trebuind să fie luat în seamă, alături de tipul aritmiei, boala cauzală şi funcţia ventriculară stângă, în bilanţul diagnostic al aritmiei. Este cel puţin probabil că tulburările de clasa III şi IV reprezintă un indicator independent al riscului crescut de moarte subită. 24 DIAGNOSTICUL ARITMIILOR DiagnosticuJ aritmiilor este de obicei posibil prin examenul clinic şi electrocardiografic. Aspectele sunt arătate pe larg la fiecare aritmie în parte. în cazuri selecţionate sunt utile, şi uneori chiar indispensabile, metode mai sofisticate de diagnostic de care dispune.cardiologia modemâ. Acestea se pot clasifica în metode neinvazive şi metode invazive. a. METODE NEINVAZIVE DE DIAGNOSTIC Electrocardiograma de efort. Mărirea stimulării simpaticoadrenergice şi reducerea tonusului vagal explică de ce unele aritmii pot fi declanşate de proba de efort îndeosebi, dar nu exclusiv, cele cu substrat ischemic. Extrasistole supraventriculare şi ventriculare izolate (monomorfe, fară fenomen R/T; de origine ventriculară dreaptă) apar la efort la mulţi normali şi nu au semnificaţie. La efort pot apărea extrasistole ventriculare polimorfe sau tahicardii ventriculare, în special la coronarieni, mai ales dacă au avut în antecedente aritmii ventriculare maligne. Aritmiile ventriculare benigne dispar ades, dar nu constant, la efort. Testul de efort permite urmărirea eficacităţii unei terapii şi a eventualei proaritmii. în ansamblu, însă, testul are о sensibilitate şi о specificitate mică cerând о interpretare nuanţată. înregistrarea eleetrocardiografică de lungă durată. Monitorizarea electroeardiografică constă în vizualizarea continuă a ECG pe un osciloscop la patul bolnavului cu eventuala mregistrare a episoadelor semnificative Se aplică unor persoane cu rise mare de aritmii grave: infarct miocardic în primele 3 zile; mtoxicaţia digitalică etc. Metoda permite intervenţia imediată în cazul apariţiei aritmiilor, ceea ce ades salvează viaţa bolnavului. Dezavantajele constau în imobilizarea pacientului şi în necesitatea supravegherii calificate permanent. Electrocardiograma ambulatorie - Holter. Se realizează cu aparate portabile care permit înregistrarea continuă a ECG. înregistrarea se face de regulă pe 24 (48) de ore în timp ce bolnavul îşi desfaşoară activitatea obişnuită. Se utilizează de obicei două derivaţii bipolare toracice. înregistrarea se face pe bandă magnetică utilizând fie sistemul analogic, fie un sistem digital. în primul caz lectura benzii se face în timp accelerat corespunzând la aprox. 1/2 oră pentru о înregistrare de 24 de ore. Sistemele digitale ,,tratează“ semnul ECG, care este stocat în memoria computerului. Se obţin date sistematizate în grafice şi tablouri şi perioadele ,,interesante“ ca ECG cu viteză standard. Metoda permite dctectarea tulburărilor paroxistice de ritm, corelarea lor cu simptomele, identifică aritmiile şi determină numărul extrasistolelor şi dubletelor etc., adică realizează о analiză cantitativă. Cu tehnicile modeme se pot înregistra şi analiza şi alţi parametri electrocardiografici: variabilitatea R-R, subdenivelarea de ST, dispersia de AT. Indicaţiile pentru monitorizarea Holter sunt numeroase, dar principalele în aritmii sunt: sincope de cauză neclară; bolnavi simptomatici (sincope, palpitaţii) pentru evidenţierea tulburărilor paroxistice de ritm şi de conducere; determinarea eficacităţii terapeutice a unor droguri şi a eventualelor efecte proaritmice. Deşi imperfectă, ECG Holter este astăzi о metodă fundamentală în diagnosticul aritmiilor intermitente sau paroxistice îndeosebi ventriculare şi în urmărirea eficacităţii terapeutice, precum şi a eventualei acţiuni proaritmice a drogurilor. Electrocardiograma de mare ampliflcare cu semnal medianizat (Signal-averaged electrocardiogram). Este о metodă de vizualizare a potenţialelor elcctrice de amplitudine prea mică spre a putea fi identificată pe ECG de suprafaţă. Simp la ampliflcare nu permite discemerea acestora, deoarece se augmentează şi „zgomotul de fond“ datorat în principal activităţii musculare. Dificultatea poate fi ocolită prin sumarea unui mare număr de semnale repetitive (N). Acesta duce la о multiplicare cu N a semnalului ECG şi numai cu N a semnalelor aleatorii ale zgomotului de fond. Metoda permite adesea evidenţierea neinvazivă a potenţialului hisian. Metoda este folosită de rutină, îndeosebi pentru punerea în evidenţă a potenţialelor ventriculare tardive (PVT). PVT reprezintă о activitate electrică continuă de mică amplitudine (1-25 jJV) şi de frecvenţă înaltă (>25 Hz) survenind la sfârşitul QRS şi începutul segmentului, ST nedetectabilă pe ECG obişnuită1. Prezenţa lor reflectă depolarizarea întârziată şi desincronizată a unei mici zone miocardice ventriculare, constituind substratul pentru inducerea, printr-o extrasistolă, a unei aritmii maligne ventriculare prin mecanism de reintrare. Fenomenul se produce mai ales în zona de frontieră a necrozei sau cicatricei din infarctul miocardic. Prezenţa potenţialelor tardive după infarct, survenind cam în 1/4 din cazuri, reprezintă un indicator independent al apariţiei TV susţinute şi al morţii subite. Acestea apar de 5-10 ori mai frecvent în prezenţa PVT. PVT apar şi în displazia aritmogenă a VD, dar sunt excepţionale In TV pe cord indemn. Cea mai obişnuită metodă este metoda Simson care utilizează ECG de mare ampliflcare, cu filtrare şi medianizare. Se înregistrează ECG după metoda Franck cu trei derivaţii ortogonale bipolare (X, Y, Z), înregistrate direct sau calculate de computer din derivaţiile uzua’e. Semnalul sc amplifică de 1 000-25 000 ori, se digitalizează şi se efectuează о filtrare a frecvenţelor. Esenţial este să se lase să treacă frecvenţele înalte, de obicei >40 Hz. Medianizarea a numeroase QRS identice (de obicei 50-200) se face cu scopul amplificării PVT şi a eliminării zgomotului aleator de fond.