TULBURĂRI DE RITM ŞI CONDUCERE

Cu creşterea vârstei sau în zone miocardice patologice, cum ar fi periferia infarctului, caracterul anizotrop al conducerii se accentuează. în aceste condiţii vorbim de anizotropie neuniformă. Anizotropia poate determina tulburări de conducere în afara modificărilor proprietăţilor electrofiziologice ale celulelor. 

Astfel, chiar în condiţii de anizotropie uniformă, dacă se produce un bloc în sens longitudinal, conducerea se poate face foarte lent în sens transversal, ceea ce creează condiţii pentru reintrare (vezi mai jos). 

Tulburările de conducere pot rezultă dintr-o multitudine de procese

 a) Refractaritatea normală a joncţiunii face, de pildă, ca frecvenţă ventriculară în flutterul atrial să fie de obicei 2/1. ,,Permeabilitatea“ joncţiunii atrioventriculare în sens retrograd este normal mai mica decât în sens anterograd, astfel că, de obicei, în tahicardia ventriculară există disociaţia AV. 

b) Blocul, încetinirea sau oprirea patologică primară a conducerii, poate fi: - Bidirectional: de exemplu (de regulă) în blocul AV gr. III. - Unidirectional; de exemplu în joncţiunea AV numai retrograd sau numai anterograd. Acelaşi proces se poate produce şi în miocardul atrial sau ventricular. Procesul are о importanţă deosebită în aritmogeneza (mecanismul de reintrare).

 Tulburările de conducere sunt astfel procese complexe în care intervin: eficienţa stimulului, perioada refractară normală sau patologic crescută, structurile anatomiee şi subcelulare, modularea vegetativâ. Sunt, de asemenea, importante trei noţiuni pentru aritmogeneză: 

Conducerea decrementală se datoreşte unei diminuări progresive a potenţialului de membrană, deci a pantei şi a amplitudinii fazei 0, ceea ce duce la о încetinire treptată a conducerii şi în final la blocare completă prin deficienţă de stimul, deşi excitabilitatea celulelor distale este normală. 

Conducerea ascunsă (concealed conduction).

 Un impuls atrial poate, în anume condiţii, să pătrundă numai în parte joncţiunea atrio-ventriculară fără să determine deci о excitaţie ventriculară. El generează totuşi refractaritate care va influenţă posibilitatea de propagare a stimulilor ulteriori.

 Mecanismul explică neregularitatea acţiunii ventriculare în fibrilaţia atrială. Conducerea AV supranorm ală. Este termenul aplicat îmbunătăţirii ,,neaşteptate“ a conducerii într-o tulburare de conducere explicând situaţii ca ,,recuperarea“ parţială şi tranzitorie în unele blocuri de grad înalt sau complete a propagării stimulului.

Este mecanismul probabil al unor tahicardii reintrante nodale şi ventricularc. Reintrarea funcţională. Este de obicei о microreintrare. Ea se stabilejte în jurul unui nucleu întreţinut refractar prin stimulii propagaţi centripet spre acesta din diverse puncte- ale undei circulare. Este mecanismul presupus de ipoteza de „ leading circle “ (Allesie şi colab.).
Circuitul se stabileşte pe drumul cel niai scurt în lungul câruia propagarea frontului de depolarizare este posibilă. Frontul undei circulare atinge aproape zona refractară, hiatusul excitabil fiind scurt. Un stimul exterior nu poate deci pătrunde în circuit spre a opri reintrarea. О creştere farmacologicâ a perioadei refractare poate opri cu uşurinţă unda circulară. Dacă se modifică parametrii fiziologici, circuitul îşi modifică forma şi lungimea şi consecutiv frecvenţa tahicardiei. în fibrilaţia arterială şi ventriculară apar multiple fronturi mici de reintrare (microreintrare) care progresează în funcţie de viteza de conducere şi duratele perioadelor refractare. Hiatusul excitabil este foarte scurt. Reintrarea anizotropică.
Propagarea stimulului în miocardul normal este anizotropică, adică se face cu viteză mai mare în lungul fasciculelor musculare. Reducerea eficacităţii de stimulare a undei de depolarizare prin stimuli prematuri duce la bloc de conducere longitudinal; se produce propagare lentă transversală şi pnn aceasta apare о tahicardie reintrantă. Fenomenul se produce în afara unei modificări a parametrilor electrofiziologici celulari.
Hiatusul excitabil este lung. Reintrarea prin canale rapide de Na sau canale lente de Ca. Reintrarea poate rezultă din depresia primară a curentului IN;. sau l c_, ceea ce are evidente implicaţii terapeutice. Asocierea factorilor anatomici şi funcţionali. La bolnavii cu cicatrice de infarct tahicardia ventriculară (TV) monomorfă susţinută apare aproape exclusiv în caz de interesare septală, uneori cu anevrism ventricular. Pentru prevenirea acestei complicaţii joacă un rol vital prezervarea unei zone bordante viabile, fapt dovedit prin efectul favorabil al trombolizei terapeutice asupra incidenţei ulterioare a TV susţinute.
Adeseori este о microreintrare favorizată de о zonă de conducere încetinită cuprinsâ între două zone complet inexcitabile (figura în 8 a lui El Sherif). Această zonă constituie substratul aritmogen. Reintrarea din ramură în ramură este frecventă în cardiomiopatia dilatativă: ansa aferentă este constituită de obicei din ramura hisiană dreaptă şi cea eferentă dm cea stângă.